Толщина воротникового пространства (ТВП) на УЗИ при беременности

В первом триместре беременности все женщины проходят плановое УЗИ, на котором врач определяет различные показатели, отражающие состояние и развитие плода. Среди них внимание уделяется показателю толщины воротникового пространства (ТВП). Его измерения определяют риск рождения малыша с синдромом Дауна, Эдвардса, Патау и другими хромосомными отклонениями.

Воротниковое пространство — подкожное скопление жидкости в шее на затылке, отображающееся на УЗИ, как черная полоса. Оценка толщины воротникового пространства плода информативна только на сроке между 11 и 13 недель, при копчико-теменном размере 45-84 мм. После 13 недель скопление этой подкожной жидкости рассасывается.

Показатель нормы ТВП

Толщина воротникового пространства составляет до 3 мм. Однако увеличение данного показателя не свидетельствует о наличии у плода хромосомного отклонения, оно лишь зачисляет женщину в группу риска. Точность диагноза можно подтвердить только после прохождения дополнительных исследований.

Норма ТВП по неделям

Срок беременности	Толщина воротникового пространства, мм
11 неделя	от 0,8 до 2,2
12 неделя	от 0,8 до 2,5
13 неделя	от 0,7 до 2,7

Что делать при повышенном ТВП

При увеличении ТВП также будут учитывать и наличие других признаков хромосомных отклонений, как размер носовой кости, нарушение кровотока в венозном протоке, гиперэхогенный фокус (яркость небольшого участка сердечной мышцы на УЗИ) в сердце.

Исходя из этих данных беременной могут порекомендовать пройти биопсию ворсин хориона или амниоцентез для уточнения диагноза. Все эти диагностики могут стать причиной выкидыша, поэтому их проводят только в случае высокого риска генетической патологии.

Биопсия ворсин хориона

Забор анализа может проводиться через шейку матки или живот на сроке между 11-13 недели.

При брюшной биопсии кожу живота обрабатывают йодным раствором, затем место обезболивают и вводят в брюшную полость длинную тонкую иглу, через которую производится забор кусочка ткани плаценты.

Оба способа биопсии проходят под УЗИ, которое позволяет определить точное направление иглы или зонда. В среднем длительность процедуры составляет около 15-20 минут. После процедуры полученный образец ткани отправляется в лабораторию для исследования.

Амниоцентез

Амниоцентез проводится между 15 и 18 неделей беременности. Небольшой участок кожи живота обрабатывают антисептиком и применяют местную анестезию. При помощи УЗИ определяют расположение плода и плаценты, затем вводят в брюшную полость длинную тонкую иглу и собирают небольшое количество амниотической жидкости, которая отправляется в лабораторию для исследования.

После процедуры у беременной могут появиться колики и небольшой дискомфорт в области живота. Остаток дня беременная должна провести лежа, нельзя поднимать тяжести и следует воздержаться от полового акта.

Скопление жидкости в складке шеи может быть вызвано несколькими причинами. Некоторые связаны с наличием у плода хромосомных нарушений:

• Синдром Дауна — присутствует лишняя хромосома (47 вместе 46). Характеризуется аномальным строением лица, тела, недоразвитием психики и внутренних органов у плода.
• Синдром Патау — также наблюдается лишняя хромосома (47). Проявляется недоразвитием головного мозга, внутренних органов, аномальным строением лица, наличием лишних пальцев на руках и ногах.
• Синдром Тернера — наличие у плода только одной хромосомы Х. Встречается только у девочек. Характеризуется низким ростом, деформацией ушных раковин, локтей, щитоподобной грудной клеткой, пигментацией кожи, умственной отсталостью.

Существуют причины, не связанные с хромосомными аномалиями:

• анемия;
• пороки сердца;
• нарушения в развитии скелета;
• нарушения в формировании соединительной ткани;
• сниженное количество белка в плазме крови;
• отклонения в работе лимфатической системы.

Факторы, которые могут повлиять на исследование

На результаты исследования ТВП могут повлиять некоторые факторы, которые способны исказить данные:

• профессионализм врача УЗИ-диагноста;
• состояние аппарата УЗИ;
• проведение измерения по внутреннему контуру шейной складки, а не по внешнему;
• положение головы плода при проведения УЗИ.

Стоит уделить внимание положению головки плода во время проведения исследования, которое может повлиять на показатель толщины воротниковой зоны. Разгибание головки плодом может увеличить этот показатель на 0,6 мм, а прижимание ее к груди — уменьшит показатель на 0,4 мм. Поэтому, измерение параметра ТВП не способно дать однозначные ответы на вопрос, присутствует патология или нет.

Если в ходе дополнительных исследований (амниоцентез или биопсия ворсин хориона) выявляется наличие у плода хромосомных отклонений, то женщине рекомендуется искусственное прерывание беременности.

Таблица норм ТВП плода по неделям (с пояснениями)

Что же значит известная многим беременным женщинам аббревиатура ТВП? Эту аббревиатуру расшифровывают как “толщина воротникового пространства”. Будущим мамочкам будет полезно знать, что значат эти загадочные слова, а также для чего проводят оценку ТВП с помощью УЗИ. Кроме того, знание нормативов данного параметра также не повредит любому ответственному родителю.

Итак, у каждого плода имеется щелевидный участок между кожей и мышцами и связками, который покрывает позвоночник человеческого зародыша. Этот щелевидный участок располагается на задней части шеи эмбриона. Проверка воротникового пространства происходит в первом триместре беременности во время УЗИ.

Именно этот эхографический маркер плода стал «золотым стандартом» на сроке 11—14 недель. С помощью этого маркера рассчитывают индивидуальный риск рождения плода с хромосомными заболеваниями.

После 14 недели беременности это пространство начинает уменьшаться и в скором времени совсем исчезает. В очень редких случаях жидкость не всасывается лимфатической системой плода, а переходит в отек шеи или гигрому.

УЗИ зоны ТВП проводится для того, чтобы врачи, ведущие беременность могли точно оценить риски образования аномалий у будущего малыша.

Как проводят обследование ТВП?

Измерение зоны ТВП проводят во время обычного УЗИ, когда женщина лежит на кушетке, а врач устанавливает датчик ей на живот и выводит на экране изображения плода.

В некоторых случаях, если на сроке 11,12,13,14 недель ребеночек еще не очень хорошо виден при трансабдоминальном УЗИ, врач проводит измерения используя влагалищный датчик.

Это ультразвуковое исследование проводят, как правило, на аппаратуре экспертного класса.

Перед измерением ТВП врач измеряет длину плода, то есть его КТР. Это крайне необходимо, потому что толщина воротникового пространства меняется в зависимости от срока беременности.

Потом эхографист выводит на экран верхнюю часть туловища и головку плода строго в боковой проекции, при этом в одном срезе должны быть одновременно кости и кожа спинки носа, полости 4 желудочка и кость верхней челюсти. Используя масштабирование увеличивает область шеи.

Затем измеряет наибольшую толщину скопления жидкости по задней поверхности шеи под кожей. Жидкость изображается на экране черным цветом, а кожа и мягкие ткани белыми. После проведенных измерений врач сравнивает полученный результат с нормативной таблицей.

Стоит отметить, что во время проведения измерения головка ребенка должна находиться в нейтральном положении. Если она будет слишком запрокинута назад, то можно получить завышенные измерения, или наоборот, если подбородок сильно поджат к груди, то измерения будут ниже реального значения.

Синим цветом на фотографии УЗИ выделено воротниковое пространство, толщина которого является важным параметром.

Кому показано данное обследование?

В настоящее время первый ультразвуковой скрининг в обязательном порядке включает в себя измерение ТВП (толщины воротникового пространства) на сроке 11,12, 13 недель 6 дней. При этом таблица нормальных значений разработана для сроков, когда копчико-теменной размер плода составляет минимум 45 мм, а максимум 84 мм.

Почему у плода могут появляться отклонения ТВП от нормы?

Причин, которые ведут к увеличению количества жидкости в шейной области и расширению зоны воротникового пространства у плода.. К этому могут приводить:

• анемия,
• нарушения работы сердца,
• патологии развития соединительной ткани,
• скопление крови и застойные явления крови в верхних отделах туловища,
• нарушения оттока лимфатической жидкости,
• морфологические (касающиеся строения) аномалии лимфатической системы,
• гипопротеинемия,
• инфекции
• нарушения строения скелета.

Эти патологические механизмы встречаются при различных генетических аномалиях, но больше всего расширение ТВП ассоциируют с синдромом Дауна (трисомией по 21 хромосоме), Эдвардса (трисомией по 18 хромосоме), Патау (трисомия по 13 хромосоме), синдромом Тернера (отсутствием одной из Х хромосом). Трисомия – это наличие дополнительной хромосомы в кариотипе человека, которое приводит к различным отклонениям в развитии.

Кроме того, расширение ТВП бывает более чем при 50 различных пороках развития плода и при внутриутробной гибели плода. Тем не менее, большое число случаев с увеличенной толщиной воротниковой зоны заканчивается появлением на свет здоровых малышей.

Если во время исследования выявляется увеличение ТВП, то женщине назначают дополнительное УЗИ через 1-2 недели, а также рекомендуют сдать анализ крови на определение рисков хромосомных аномалий.

Для этого проводят анализ двух веществ, вырабатываемых плацентой (PAPP-A и свободный бета-ХГЧ), которые у плодов, пораженных хромосомными аномалиями, имеют показатели, отличающиеся от тех, что обнаруживаются у плодов с нормальным хромосомным набором.

Именно такое совокупное обследование позволяет максимально точно установить индивидуальный риск наличия хромосомной патологии у плода. При этом еще обязательно учитывают и возраст беременной женщины.

Нормальные значения толщины воротникового пространства

Норма ТВП, разработанная для каждого срока беременности, представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Срок беременности	Норма значения ТВП, мм
10 недель 0 дней – 10 недель 6 дней	0,8 – 2,2
11 недель 0 дней – 11 недель 6 дней	0,8 – 2,4
12 недель 0 дней – 12 недель 6 дней	0,7 – 2,5
13 недель 0 дней – 13 недель 6 дней	0,7 – 2,7

Если у вашего будущего ребенка во время УЗИ выявлено ТВП больше нормы, не стоит сразу впадать в панику, так как выше мы уже описали, что этому может быть много причин, в том числе и совершенно здоровое его состояние.

Но всё-таки плоды с ТВП более 3,0 мм в сроке 11-14 недель имеют высокий риск хромосомных аномалий.

Также измеряется ТВП для прогноза возможных рисков беременности. У плодов с нормальным кариотипом и увеличением ТВП возрастает риск преждевременных родов, пороков сердца и других аномалий плода.

Значения ТВП на 12 неделе беременности

Итак, исходя из данных, приведенных в нашей таблица можно сделать вывод, что если женщина находится на 12 неделе беременности, то размер ТВП будет 1,6 мм (норма в среднем).

Норма минимума для ТВП на данном сроке – 0,7 мм, а максимальная граница нормального значения – 2,5 мм.

Что означает увеличение показателей ТВП выше нормы на 12 неделе беременности? В таком случае риск того, что у зародыша будут выявлены генетические (хромосомные) аномалии и врожденные пороки органов, сильно увеличивается.

Зародыш с синдромом Дауна в 95% случаев обнаруживает показатель ТВП больше 3,4 мм. Размер ТВП более 5,5 мм на сроке 12 недель в 70% случаев означает синдром Эдварса.

Значения ТВП на 13 неделе беременности

При трисомиях по 21, 18 и 13 хромосомам эхографические изменения выражаются в увеличении ТВП примерно на 2,5 мм по сравнению с средним значением для данного срока беременности. При синдроме Тернера значение ТВП примерно на 8 мм больше среднего нормального значения ТВП для здоровых плодов.

Также выявлена закономерность, что при ТВП от 3 до 4 мм риск синдрома Дауна составляет лишь 7 %, от 4 до 5 мм – 27 %, от 5 до 6 мм – 53 %, от 6 до 7 мм – 49%, от 7 до 8 мм – 83 %, от 8 до 9 – 70%, а при 9 мм и более, риск уже равен 78 %.

Но помимо толщины воротникового пространства необходимо учитывать результаты биохимического скрининга.Если же и они повышены, то женщине предлагается провести забор крови из пуповины плода или исследовать околоплодные воды для достоверной оценки количества хромосом у плода.

Но если же всё-таки у плода выявляют изменения набора хромосом, несовместимые с жизнью, женщине рекомендуют прервать беременность по медицинским показаниям.

Значения ТВП на 14 неделе беременности и позже

В норме после 14 недели беременности зона воротникового пространства начинает постепенно уменьшаться.

Если увеличение ТВП продолжает регистрироваться и при исследовании в 14 неделю и позже или скопление жидкости переходит в отек шеи или в генерализованный отек плода, то это указывает на высокую вероятность инфекционного заражения малыша или наличия у него генной патологии. При этом следует исследовать крови беременной женщины в первую очередь на наличие токсоплазмоза, цитомегаловируса и парвовируса В 19. Также в этой ситуации показаны регулярные повторные УЗИ каждые четыре недели для выявления динамики отека.

Таким образом, УЗИ, а в частности измерение ТВП в 11,12,13,14 недель беременности, помогают установить и в некоторых случаях предупредить рождение детей с хромосомными патологиями. Поэтому женщинам крайне не рекомендуется избегать прохождения 1-го скрининга.

Нормы ТВП плода по неделям и чего ждать при отклонении толщины воротникового пространства

Будущая мама хочет знать не только пол будущего малыша, но и состояние его здоровья. Много лет в этом помогает ультразвук – безопасный и надежный способ осмотра и измерения диагностически важных параметров, в том числе толщины воротникового пространства плода, по-другому – ТВП плода.

Что такое ТВП на УЗИ при беременности

Отклонения от нормы показателя толщины воротникового пространства в сторону увеличения указывают на наличие возможных генетических заболеваний у ребенка, таких как синдром Дауна, Патау, Тернера и других, а также болезней соединительной ткани, тяжелых пороков сердца.

Воротниковое пространство анатомически ограничено кожей и мягкими тканями шеи будущего ребенка, в период внутриутробного развития с 10-й по 14-ю неделю беременности в норме оно заполнено жидкостью.

Показания к проведению обследования и сроки

До 10 недель определение этого параметра нецелесообразно, т. к. нет фиксированных норм для данного срока, а после 14 недель гестации жидкость начинает рассасывается, потому оптимальное время для измерения толщины воротникового пространства – 12 недель. Нормальными в этот период считаются показатели от 0,7 до 2,5 мм.

Измерение ТВП включено в список обязательных обследований при прохождении первого скрининга, проводится всем беременным бесплатно по системе ОМС при наличии соответствующих документов (страховой полис, СНИЛС, паспорт).

Сроки для проведения первого комплексного обследования беременной женщины колеблются от начала 10-й до конца 14-й недели гестации, гинекологи обычно стараются выбрать среднее значение – 12 недель.

Как проводится обследование

Определяется толщина воротниковой зоны плода с помощью установки датчика УЗИ на живот будущей мамы. Женщина при этом лежит на кушетке на спине, ноги могут быть согнуты в коленях или располагаться горизонтально. Никаких иных условий для обследования не требуется.

Расшифровка результатов обследования

Она проводится в соответствии с установленными в медицине нормами. Значения получаемого результата несколько отличаются по срокам беременности. Для самого частого периода обследования, т. е. в 12 недель нормой являются 0,7–2,5 мм. Вот нормы ТВП плода по неделям в срок с 10-й по 14-ю:

Срок беременности	Норма ТВП, мм
10 недель	0,8–2,2
11 недель	0,8–2,4
12 недель	0,7–2,5
13 недель	0,7–2,7

Обратите внимание – если ТВП плода меньше нормы, это не считается отклонением. Именно превышение может указывать на проблему.

Увеличивают риск рождения ребенка с патологией следующие факторы:

1. Возраст будущих родителей – мама старше 35, а папа старше 42 лет.
2. Отягощенный акушерский анамнез (мертворожденные, невынашивание беременности, замершие беременности).
3. Длительное радиационное воздействие.
4. Наличие детей с хромосомными заболеваниями.

Основные причины отклонений от нормы

К увеличению ТВП у плода могут приводить различные факторы. Их можно условно разделить на связанные с мамой и связанные непосредственно с ростом и внутриутробным развитием плода. К первым относятся:

1. Снижение уровня белка крови (гипопротеинемия).
2. Анемия.
3. Инфекции (герпес, токсоплазмоз, заболевания, передающиеся половым путем).

Ко второй группе причин, вызывающих расширение ТВП у плода, относятся:

1. Хромосомные аномалии.
2. Аномалии строения сердца, чаще всего несовместимые с жизнью.
3. Аномалии строения и развития соединительной, костной ткани.
4. Неправильная работа лимфатической системы, ведущая к застою лимфы и образованию отека.

Последствия выявленных отклонений

Наиболее часто расширение ТВП у плода указывает на наличие синдрома Дауна. Далее по частоте встречаемости идут аномалии соединительной ткани, синдром Патау, Тернера, пороки сердца.

Но стоит отметить, что не всегда превышение нормы обязательно говорит о наличии патологии у будущего ребенка, медициной зафиксированы неоднократные случаи рождения здоровых детей при завышенных показателях ТВП.

Возможно получение ошибочно превышенных цифр в следующих случаях:

1. Головка ребенка слегка повернута или наклонена или находится в позиции разгибания.
2. Несоблюдение сроков измерения ТВП.
3. Возможности аппаратуры, выбранный масштаб на экране.
4. Неверно выбранная часть шейной складки для измерения.
5. Опыт доктора, проводящего обследование.

Если при УЗИ выявлено увеличение ТВП у плода, не нужно впадать в панику. Всегда при подозрении на отклонение от нормы проводится повторное обследование с измерением интересуемого показателя. Помимо этого, женщине будет предложено сдать кровь из вены на определение риска хромосомных заболеваний.

Что такое ТВП на УЗИ при беременности: толщина воротникового пространства

В первом триместре беременности на первом плановом УЗИ определяются различные показатели, отражающие состояние ребенка, степень нормальности его развития.

Среди них особое значение придаётся показателю толщины воротникового пространства плода (ТВП), иначе его называют шейной складкой. Этот параметр должен быть обязательно определен на УЗИ во время беременности.

Оценивая данный показатель, можно с достаточно высокой точностью диагностировать генетические хромосомные нарушения и пороки развития плода.

Оценка этого важного показателя входит в 1-е скрининговое исследование, которое проводится в конце 1-го триместра — в 12 недель.

Ультразвуковое исследование беременности в 12 недель производится с целью выявления хромосомных нарушений у плода. Это осуществляется путем измерения некоторых важных показателей.

Именно в 12 недель ультразвуковое исследование позволяет выявить возможность появления у ребенка хромосомных нарушений.

Что представляет собой ТВП?

Толщина воротникового пространства представляет собой кожную складку позади шеи, где скапливается жидкость. Считается, что незначительное количество жидкости в шейной области характерно для всех детей во внутриутробном развитии. Размер этой складки измеряется в диагностических целях, важен не сам факт наличия жидкости в подкожном пространстве шеи, значение имеет его количество.

Так, у детей с синдромом Дауна жидкость в воротниковом пространстве значительно превышает существующие нормы. Помимо этого, при синдроме Дауна наблюдается повышенная складчатость кожи, такое состояние также характеризуется накапливанием жидкости в этой зоне. Точность такого диагноза можно подтвердить лишь после проведения дополнительных исследований.

Необходимо понимать, что с помощью данного показателя выявляется не само заболевание, а определяется лишь степень вероятности его появления у ребенка.

При выявлении отклонений от нормы этого показателя беременная женщина может быть направлена на консультацию к генетику, который, исходя из результатов всех исследований, определит степень риска и при необходимости рекомендует проведение биопсии хориона.

Каким образом определяется показатель ТВП?

Измерение ТВП осуществляется методом УЗИ, которое проводится трансвагинальным, либо трансабдоминальным способом. Оптимальным сроком ультразвукового измерения этого показателя является 12 недель беременности.

Необходимость соблюдения таких сроков обуславливается тем, что ранее или позднее данных сроков исследование по определению ТВП не будет иметь диагностической ценности, поскольку данные, полученные в результате исследования, будут недостоверными.

Сложность определения ТВП до 12 недель связана с малым размером ребенка. Более позднее измерение этой складки нежелательно, данные не будут информативными.

Прежде, чем измерить данный показатель, врач должен точно определить срок беременности. Для определения срока измеряется КТР плода (копчико-теменной размер). Правильное измерение ТВП предполагает соблюдение трех условий:

• проведение УЗИ в 12 недель беременности;
• строгое соблюдение сагиттальной плоскости, вдоль которой будет производиться сканирование;
• КТР должен составлять 45 — 84 мм.

На результаты исследования могут повлиять различные факторы, способные исказить полученные данные. В качестве таких факторов могут быть:

• профессионализм врача УЗИ диагностики, который будет проводить исследование;
• состояние аппаратуры, с помощью которой проводится исследование;
• четкость и размер изображения на мониторе аппарата;
• несвоевременное проведение УЗИ;
• если измерение проводится не по внешнему, а по внутреннему контуру шейной складки;
• занимаемое положение головы плода при проведении УЗИ.

Положение плода во время проведения УЗИ может повлиять на результаты измерения толщины воротниковой зоны. Так, разгибание головы ребенком может увеличивать данный показатель на 0,6 мм.

Если же во время УЗИ малыш прижал подбородок к груди, то может отмечаться уменьшение этого показателя примерно на 0,4 мм. Поэтому данные замера могут быть достоверными только при измерении показателя в правильном положении плода.

Таким образом, измерение параметра воротничковой складки не может дать однозначные ответы относительно того, имеется патология или нет.

Какие значения ТВП считаются нормальными?

Толщина зоны воротникового пространства в норме должна быть не более 2,7 мм.

Верхняя граница	Средние значения	Нижняя граница
10 недель (0-6 дней)	2.2	1.5	0.8
11 недель (0-6 дней)	2.2	1.6	0.8
12 недель (0-6 дней)	2.5	1.6	0.7
13 недель (0-6 дней)	2.7	1.7	0.7

Таким образом, норма показателей ТВП колеблется в следующих пределах:

• с 10 по 11 неделю – до 2,2 мм;
• 12 недель – до 2,5 мм;
• 13 недель – до 2,7 мм.

Вероятность риска хромосомных заболеваний усиливается соответственно увеличению показателей размера воротничковой складки.

Возраст беременной женщины также может повышать риски: чем она старше, тем выше риск развития отклонений у ребенка.

При утолщении необходимо также обратить внимание на размер носовой кости, поскольку при хромосомных отклонениях параметры носовой кости у плода не соответствуют сроку беременности, они в несколько раз меньше нормы.

Кроме того, при подозрении на хромосомные заболевания отмечается короткая верхняя челюсть, что приводит к сглаживанию контура лица. Это также является дополнительным диагностическим признаком такого рода отклонений.

Расшифровка результатов осуществляется с помощью специальной программы. Для определения риска вносятся данные относительно возраста женщины и показатели размеров воротничковой складки, в результате определяется степень вероятности риска.

Практика показывает, что такое утолщение шейной складки не является гарантией рождения ребенка с аномалиями развития. В таких случаях достаточно часто рождаются здоровые дети, несмотря на то, что был выявлен определенный риск.

Тем не менее показатель ТВП является весьма достоверным, поскольку, согласно статистике, у 75% детей с синдромом Дауна патология была обнаружена при измерении толщины воротниковой зоны. Преимуществом данного метода является то, что он проводится на ранних сроках беременности.

Это позволяет своевременно провести биопсию хориона для уточнения диагноза.

Таким образом, измерение показателя воротниковой зоны в 1-м триместре является одной из первостепенных задач проведения УЗИ беременности. Своевременное диагностирование хромосомных патологий позволит принять решение относительно перспектив развития беременности.

Какие патологии выявляет ТВП?

Эти патологии обусловлены трисомией – наличием лишней хромосомы (синдромы Дауна, Эдвардса, Патау) и моносомией – отсутствием одной хромосомы (синдром Тёрнера).

Синдром Дауна характеризуется наличием трисомии – вместо 46 у ребенка имеется 47 хромосом.

Синдром Эдвардса представляет собой хромосомную патологию, сочетающую в себе целый комплекс пороков развития (пороки сердца, почек, мозга и т.д.).

Вероятность возникновения таких хромосомных заболеваний напрямую связана с увеличением размера ТВП.

Если показатели на 12 неделе отличаются от нормы, женщина включается в группу риска и ей назначается комплексное обследование.

Оно включает в себя УЗИ, анализ крови на бета-ХГЧ и РРАР-А, возрастной скрининг и пренатальное кариотипирование. После такого полного обследования даётся заключение с отметкой о степени риска по аномалиям хромосом.

Если в результате обследования определился высокий риск, беременной женщине рекомендуется процедура амниоцентеза. Суть её заключается в заборе околоплодных вод с целью определения хромосомного набора у плода. Хромосомный набор может быть определён также с помощью такого метода, как кордоцентез.

В этом случае для анализа берётся кровь из пуповины. Необходимо отметить, что все эти процедуры проводятся лишь с согласия беременной женщины, т. е. на добровольной основе.

До неё доносится вся информация относительно таких манипуляций, и она остаётся вправе выбирать, проходить подобное обследование или нет.

При выявлении патологий, не связанных с хромосомными отклонениями, беременность должна протекать в рамках нормы. Если же выявляются тяжёлые пороки, которые не совместимы с жизнью, женщине рекомендуется искусственное прерывание беременности. Если же был выявлен синдром Дауна, то семья вправе самостоятельно принимать решение о продолжении беременности.

ТВП

Особое внимание при проведении УЗИ в первом триместре обращают на толщину воротникового пространства (ТВП), величина которой соотносится с наличием хромосомных заболеваний плода (прежде всего, это касается синдрома Дауна).

Поэтому определение ТВП вкупе с биохимическими маркерами на сегодняшний момент является одним из основных критериев формирования группы риска по хромосомной патологии.

Воротниковое пространство – это область между внутренней поверхностью кожи шеи плода и наружной поверхностью мягких тканей, которые покрывают шейный отдел позвоночника. Измерение ТВП проводится при следующих обязательных условиях:

• строго сагиттальном сканировании плода/эмбриона (сагиттальная плоскость идет спереди назад и делит тело человека на две симметричные части);
• срок беременности 10-14 недель при численных значениях копчико-теменного размера (КТР) от 45 до 84 мм.

важноДо 10 недели плод еще слишком маленький, поэтому оценка ТВП неправомочна, а после 14 недели лимфатическая система всасывает излишки скопившейся жидкости и увеличение воротникового пространства, как правило, не диагностируется.

Кроме строгих правил, которые должны соблюдаться в 100% случаев, имеется ряд факторов, влияющих на чистоту измерения:

1. Индивидуальные особенности (квалификация врача и класс аппаратуры);
2. Изображение плода должно составлять не менее 2/3 от общей эхографической картины;
3. Положение головы плода во время исследования (разогнута, прижата к груди, нейтральное положение);
4. Измерение следует проводить по внутреннему контуру воротникового пространства;
5. Определение амниотической оболочки (внутренняя поверхность плодных оболочек, которая покрывает плод и околоплодные воды) и пуповины для исключения ложноположительных результатов. Петли пуповины могут быть неправильно включены в результаты измерения, или за ТВП можно ошибочно принять расстояние между шеей плода и стенкой амниотической полости. Избежать диагностических ошибок позволяет цветное допплеровское картирование (ЦДК), используемое для визуализации кровотока в сосудах пуповины. Дифференцировка стенок амниона от кожи возможна при наличии двигательной активности плода.

Кроме синдрома Дауна увеличение ТВП может свидетельствовать и о других врожденных пороках развития (ВПР), которые манифестируют (проявляются) только в поздних сроках беременности.

Определение ТВП с помощью УЗИ

Во время беременности женщины проходят ультразвуковое исследование и с помощью него определяют ТВП. Процедура назначается один раз в триместр и нацелена она на выявление патологий.

Для их определения у плода измеряются эхографические маркеры. Полученные параметры соотносятся с нормой.

Наиболее важным является исследование в первом триместре, далее данные маркеров теряют актуальность.

В период первого триместра измеряют:

• длину конечностей;
• кости профиля;
• толщину воротникового пространства.

Для реализации последнего из перечисленных замеров врач-узист с помощью датчика направляет звуковую волну на область шеи под затылком или на первый позвоночник и снимает показатели.

В этом месте, между кожной и костной тканями у эмбриона скапливается подкожная жидкость. Ее наличие может указывать как на нормально развивающуюся беременность, так и на отклонения у будущего ребенка.

Позже количество жидкости постепенно уменьшается, и результат исследования теряет свою информативность.

Для точной диагностики, при измерении толщины воротникового пространства необходимо соблюдать несколько условий:

• Беременная находится в положении лежа;
• Плод располагается в удобном положении для исследования. Подходящим считается боковое положение, когда можно проанализировать профиль. Если нужная позиция не занята, то проводится трансвагинальное исследование.
• Соотношение копчико-теменного размера;
• Соблюдение сроков диагностики;

Кроме того, специалист должен быть компетентен в вопросе ТВП. А также большую роль играет аппарат, с помощью которого проводится диагностика.

При измерении воротника также соблюдаются два правила:

• Учет толщины амниотической оболочки;
• Использование доплера.

Нормы толщины воротникового пространства

Медицинская статистика по значениям толщины воротникового пространства на различных сроках беременности представлена в следующей таблице.

Срок беременности, недели	Толщина воротникового пространства, мм
5-й процентиль	50-й процентиль	95-й процентиль
10 недель 0 дней — 10 недель 6 дней	0.8	1.5	2.2
11недель 0 дней — 11 недель 6 дней	0.8	1.6	2.2
12 недель 0 дней – 12 недель 6 дней	0.7	1.6	2.5
13 недель 0 дней — 13 недель 6 дней	0.7	1.7	2.7

ВажноЗа отклонение от нормы принимаются значения, превышающие 95-й процентиль.

Вероятность хромосомных аномалий прямо пропорциональна увеличению ТВП, при этом чаще всего встречаются такиепатологии, как:

Трисомия – это наличие дополнительной хромосомы, а моносомия – отсутствие хромосомы в хромосомном наборе. Зависимость хромосомных аномалий от величины ТВП (исследование P. Pandya) представлена в таблице.

Величина ТВП, мм	Частота хромосомных аномалий, %
3	7
4	27
5	53
6	49
7	83
8	70
9	78

Если ТВП не в норме

На сегодняшний момент оптимальным для формирования группы риска по хромосомным аномалиям является комбинированное обследование, включающее определение ТВП по УЗИ, анализ биохимических маркеров (β-ХГЧ PAPP-A в сыворотке крови беременной) и возрастной скрининг.

После него выносится заключение, в котором отмечается риск по хромосомным аномалиям (например, комбинированный риск по синдрому Дауна 1:300). При наличии высокого риска женщине рекомендуется произвести амниоцентез (забор околоплодных вод) для определения хромосомного набора плода.

Также может быть предложен кордоцентез (забор пуповинной крови) или хорионбиопсия (забор материала из ворсин хориона).

При нормальном хромосомном наборе (23 пары хромосом) беременность пролонгируется в обычном режиме. При наличии тяжелых хромосомных заболеваний, которые несовместимы с жизнью, женщине настоятельно рекомендуется прервать беременность.

Если толщина воротникового пространства увеличена

При увеличенной ТВП женщина заносится в группу риска. В зависимости от остальных показателей это будет группа средней или высокой степени. Самые распространенные отклонения, с которыми связывают расширение ТВП — хромосомные:

• Синдром Дауна
• Синдром Патау
• Синдром Тернера
• Синдром Эдвардса.

Кроме неверного количества хромосом повлиять на размер шейной складки могут:

• Пороки сердца
• Неправильная циркуляция лимфы
• Аномалии в развитии соединительных тканей
• Отклонения в формировании костных структур

Также это может быть связано с осложненным течением беременности:

• Анемия
• Таксоплазмоз
• Цитомегаловирус
• Парвовирус.

При неблагоприятном результате женщине рекомендуется проходить УЗИ каждые четыре недели для отслеживания роста или, напротив, уменьшения жидкости в шейном отделе. Кроме того, будущим матерям, попавшим в группы риска, для уточнения вероятных патологий назначается консультация генетика.

Специалист изучает анамнез, высчитывает процент вероятности соотнося:

• показатели УЗИ;
• результат биохимического анализа крови;
• возраст матери.

При увеличенном ТВП Может быть назначен дополнительный анализ крови и повторное обследование ультразвуковым исследованием. При вторичном подтверждении и соотношении рисков 1:300 рекомендуются дальнейшие исследования:

• Амниоцентоз. Забор оклоплодных вод;
• Хорионобиопсия. Взятие на анализ клеток, формирующих плаценту;
• Плацентобиопсия. Сбор плацентарных клеток;
• Кордоцентез. Взятие на анализ пуповинной крови либо материал из ворсинок эмбриона.

Результат каждой процедуры, в отличие от предыдущих дает стопроцентную ясность на наличие патологий ТВП у плода.

После получения данных беременность пролонгируется либо даются рекомендации на прерывание по медицинским показаниям. Выбор остается за будущими родителями.

Особенности толщины воротникового пространства в 12 недели

На двенадцатой неделе эмбрион уже прошел три месяца развития и основные маркеры, по которым можно сделать выводы о его развитии, видны специалисту. Это самый информативный этап для определения различных патологий и отклонений в развитии плода, а также в течение беременности в целом. Каждый параметр имеет свои данные, которые соотносятся с таблицей нормы.

Что касается воротниковой зоны, то ее толщина также имеет показатели с определенными рамками. Скопление жидкости, дающее складку на двенадцатой неделе не должно превышать 3 миллиметров, минимальный размер составляет 0,7 мм. Важно иметь в виду, что данные могут варьироваться в зависимости от расположения головки плода: прижата она к груди, повернута в сторону и т. п.

Особенности ТВП в 13 и 14 недель

Во втором триместре, на 13-14 неделе беременности шейная складка уменьшается в своем размере. Показатель постепенно становится неактуальным.

На 13 неделе в бланк с данными малыша, в строке с данными о ТВП может быть поставлен показатель от 1,7 до 4 мм.

Эти цифры входят в рамки принятого и риск развития патологии у эмбриона или осложнения беременности у матери сводится к минимальному проценту.

Расширение воротниковой зоны не всегда говорит о развитии проблем у плода. Важно знать, что его размеры всегда соотносятся с показателями других эхографических маркеров, получаемых при ультразвуковом исследовании. Если же все-таки размеры ТВП вышли за границы нормального, отчаиваться не стоит.

Причин может быть множество. В каждом конкретном случае их определяет специалист с конкретной квалификацией. И в зависимости от выявленных аномалий могут быть назначены дальнейшие действия. Стоит не забывать, что результат замера воротниковой зоны актуален только на протяжении первого триместра.