Выбор, моделирование и фиксация аллохрящевого трансплантанта при коррекции седловидной деформации носа

УДК 616.211-007.24-089.843-032:611.018.3

Ишмаметьев И.Л., Ишмаметьев И.И.,
Cтаростина В.В., ЖаровВ.В.,
Перевозчиков П.А., Точилова Е.Р.

ГУЗ «Республиканская офтальмологическая клиническая больница МЗ УР, г. Ижевск»

Опубликовано:
Сборник статей «Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» с. 134, 2010 год.

Выбор, моделирование и фиксация аллохрящевого трансплантанта при коррекции седловидной деформации носа.pdf

При операциях по поводу седловидной деформации носа с использованием реберного аллохрящевого трансплантанта важным моментом является выбор последнего. От того, как это будет сделано, зависит количество и тяжесть различных послеоперационных осложнений, в том числе и его искривление [1].Это осложнение связано со «структурной памятью» коллагеновых волокон реберного хряща. Чем выше порядковый номер реберного хряща, или, вернее чем ниже его расположение на грудной клетке, тем хрящ изначально более искривлен. И, хотя он подкупает своими размерами, такой хрящ, благодаря памяти формы (явление возврата к первоначальной форме) после формирования чаще всего искривляется или скручивается вдоль своей длинной оси. Хорошо, если это произошло до наложения гипсовой повязки и есть возможность заменить его, что называется, на операционном столе. Гораздо хуже, когда это происходит в более поздние сроки, и только как реоперацией исправить ошибку невозможно. Поэтому для ринопластики мы используем хрящи ΙΙ-ΙΙΙ-IV ребер, которые имеют минимальные искривления во всех плоскостях

Иное мнение на выбор реберного аллохрящевого трансплантанта излагает Фришберг И.А. [2]. Приводим его цитату полностью: «Изгибы хрящевого вкладыша в значительной степени зависят от внутренних напряжений в хрящевой ткани, вследствие этого моделирование следует проводить в наиболее прямой части реберного хряща. Это становится возможным для хрящей средних и нижних ребер, что позволяет создавать единый имплант на всю длину спинки носа».

С целью изучения природы «внутренних напряжений в хрящевой ткани», которая зависит от количества и направления коллагеновых волокон хрящевого матрикса, иначе говоря арматуры, нами проделана следующая работа.

Были взяты аллохрящи ребер различного уровня одного донора, сделаны поперечные срезы ΙΙ и VIII ребер, фиксированы 10% раствором формалина, декальцинированы, окрашены гематоксилин — эозином.

В результате гистологического исследования было выявлено, что хрящи ΙΙ ребера имеют минимальные искривления во всех плоскостях, не имеет четкой текстуры и некоторая хаотичность расположения коллагеновых волокон и хондробластов позволяет трансплантанту сохранять заданную ему форму, в отличие от хряща VIII ребра, где коллагеновые волокона расположены параллельно как в надхрящнице так и в самом матриксе реберного хряща, фибробласты ориентированы параллельно продольной оси хряща, та же тенденция и у хондробластов.

Операция проводилась под инфильтрационной анестезией 1% раствором лидокаина гидрохлорида с добавлением 0,1% адреналина гидрохлорида из расчета 1 капля на 10 мл анестетика с предварительной глубокой седацией. В зависимости от необходимости одномоментной коррекции формы кончика носа производились передние, средние или задние эндоназальные разрезы. Отслаивалась кожа кончика и спинки носа. Надкостница отслаивалась по всей повехности костной пирамиды носа. По показаниям проводилась остеотомия.

Моделирование трансплантанта из аллохряща, консервированного в растворе «Биопласт» производили скальпелем в виде латинской буквы «L» так, чтобы перихондрий был полностью удален. Аллохрящ при этом не должен был иметь ни очагов размягчения, ни очагов окостенения или кальцификации. Для удобства изложения, мы решили дать названия различным отделам конструкции модели трансплантанта. Так, каудальная часть аллохрящевого трансплантанта была представлена «вертикальной пластинкой», которая выполняет роль стропилки, т.е. является опорой для кончика носа. Размеры «вертикальной пластинки» трансплантанта варьировали в зависимости от состояния передневерхнего края четырехугольного хряща пациента, продолжением которого предполагалось ей быть. При этом, верхний край ее был ниже на 2 - 3 мм поверхности «массивного длинника», образуя «ступеньку», над которой сшивались арки нижнелатеральных хрящей. Горизонтальная часть — «массивный длинник» — является восстановителем объема и контуров спинки носа.

Трасплантант размещался на спинке носа под надкостницей своим «массивным длинником», а короткая, плоская перпендикулярная часть его располагалась спереди каудальной части четырехугольного хряща между медиальными ножками нижних латеральных хрящей, которые сшивались нитями 4/0 капрон как раз над заниженной частью «вертикальной пластинки» смоделированного аллохряща и спереди нее. Это - зона каудальной фиксации. Краниальной зоной фиксации является надкостница, под которой находится верхняя часть «массивного длинника» аллохряща. Наложение стрип-наклеек и формирующей гипсовой повязки на 14 дней обеспечивает стабилизацию аллохрящевого трансплантанта.

Таким образом, размеры аллохряща ΙΙ – IV ребер всегда позволяют создать целостную «L» - форму, что обеспечивает надежную фиксацию трансплантанта как в краниальном, так и в каудальном отделах. Используя аллохрящ ΙΙ – IV ребер, который не имеет четко организованной структуры, а значит, не обладает высокой степенью памяти формы, можно быть уверенным в сохранности формы трасплантанта, заданной ему при моделировании.

Литература

1. Липский К.Б.Комментарий к статье И.Л.Ишмаметьева и соавторов/К.Б. Липский//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2008. - № 1. – С.46 – 47.
2. Фришберг И.А. Косметические операции на лице/ И.А.Фришберг. - М.: Медицина, 1984. - 208с.
">