Опыт использования аллоамниона в эстетической блефаропластике

Ишмаметьев Игорь Леонтьевич, к.м.н.,Ишмаметьев Илья Игоревич,
Старостина Виктория Викторовна, Жаров Виктор Владимирович,
д.м.н., Перевозчиков Петр Арсентьевич, к.м.н., Точилова Елена Робертовна

«Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии»
выпуск 3, 2009г. Стр. 33-37.
ООО "Пластика", г. Ижевск

Проводя щадящее удаление нижних пакетов жировых грыж и дублирование нижненаружной части круговой мышцы глаза при нижней блефаропластике, мы дополнительно укрепляли тарзоорбитальную фасцию амниотической оболочкой.

Цель работы — оценить результаты эстетической блефароамнионопластики.

Материал и методы.
Под нашим наблюдением находилось 53 пациентов, которым была произведена нижняя блефаропластика с использованием аллоамниона (заявка на изобретение № 2008125376 от 23.06.08 г.). Женщин было 50 человек (94,3 %), мужчин – 3 (5,7 %). Возраст пациентов был от 32 до 71 года (в среднем 46,7 ± 1,03).

Полученные клинико-функциональные результаты свидетельствует о том, что имплантация амниона с целью создания барьера для орбитальных грыж препятствует сокращению тарзоорбитальной фасции, что предупреждает смещение нижнего века вниз. В сочетании с дублированием нижнелатеральной части круговой мышцы глаза способствует оптимальному моделированию подглазничного рельефа, является простым, доступным методом. Отсутствие реакции отторжения и типичное течение послеоперационного периода позволяет более широко применять данный способ.

Введение.

Нижняя блефаропластика — одна из наиболее ответственных и сложных хирургических процедур. Восстановление нормальной анатомической позиции тканей глазницы, коррекция физиологических и эстетических нарушений этой области остается широко обсуждаемой проблемой [1,2,3].

Выбухание орбитального жира — так называемые жировые грыжи век — результат истончения тарзоорбитальной фасции. Оно может быть врожденным состоянием, но чаще - это комплекс возрастных изменений в тканях периорбитальной области. К ним можно отнести истончение и перерастяжение кожи в результате изменения ее структуры, и снижение тонуса круговой мышцы глаза.

Удаление жировых грыж без одновременного воздействия на тарзоорбитальную фасцию всегда приводит к той или иной степени снижения раздрапированности (разглаженности) кожи [4]. Техника сохранения всего объема орбитальной клетчатки (инвагинации еë) влечет за собой укорочение тарзоорбитальной фасции, что неизбежно приведет к смещению нижнего века [5].

Используя щадящее удаление нижних пакетов жировых грыж и дублирование нижненаружной части круговой мышцы глаза, мы дополнительно укрепляли тарзоорбитальную фасцию консервированным аллоамнионом.

Амнион — экстраэмбриональное эктодермальное образование с эластичной, тонкой, полупрозрачной структурой и большим разнообразием стимулирующих прогрессивные биологические процессы функций: механическая протективная, бактерицидная, противовоспалительная, трофическая и регенеративная [6]. Консервированная амниотическая оболочка применялась для лечения ран донорских участков после взятия кожных трансплантантов (Ю. И. Исаев, Н.А. Волкова, 2000г.). Аллоамнион использовался при склеропластике для лечения прогрессирующей близорукости (А.А. Юмашева, В.И. Белоус, Б.М. Лищенко, 1987г.).

Целью нашей работы явилось клиническое применение аллоамниона в эстетической нижней блефаропластике для профилактики рецидивов грыж и ревитализации тканей.

Материалы и методы.

Заготовка и консервация амниотической оболочки проводится в отделении «Биопласт» при ГУЗ «Республиканской офтальмологической клинической больнице МЗ УР», имеющем лицензию на данный вид деятельности по следующей методике. Забор амниотической оболочки осуществляется в акушерско-гинекологических стационарах подготовленным врачебным персоналом с соблюдением правил асептики в ходе кесарева сечения и родов доношенным плодом. Предварительно проводились все необходимые лабораторные исследования для исключения инфекций, учитывались возраст и сопутствующие заболевания роженицы. В стерильном боксе лаборатории амниотическая оболочка отделяется от пуповины и плаценты, отмывается в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида с антибиотиками широкого спектра действия. В дальнейшем амнион помещают в 0,2 % спиртовый раствор тимола при температуре 2-4 C0. Смена раствора осуществляется трижды через каждые 24 ч, затем раствор меняется каждые 7-10 дней в течение 2 месяцев. Через 2 месяца амниотическая оболочка помещается в стерильные стеклянные сосуды с 0,2 % спиртовым раствором тимола с обкаткой колпачками, наклеиваются этикетки.

Под нашим наблюдением находилось 53 пациентов, которым была произведена нижняя блефаропластика с использованием амниона (заявка на изобретение № 2008125376 от 23.06.08 г.). Женщин было 50 человек (94,3 %), мужчин – 3 (5,7 %). Возраст пациентов был от 32 до 71 года (в среднем 46,7 ± 1,03).

В 33 случаях нижняя блефаропластика с амнионопластикой применялась как элемент квадрилатеральной блефаропластики (62,3 %), у 10 пациентов (18,9 %) наряду с квадрилатеральной блефаропластикой производилась круговая подтяжка лица с мобилизацией SMAS, у 4 (7,5 %) нижняя блефаропластика с применением амниона, у 3 (5,7 %) – квадрилатеральная блефаропластика в сочетании с открытой фронтопластикой и круговой подтяжкой лица с мобилизацией SMAS, у 2 (3,7 %) – квадрилатеральная блефаропластика в сочетании с открытой фронтопластикой, в 1 случае (1,9 %) – нижняя блефаропластика с амнионопластикой в сочетании с SMAS-пластикой.

Амнион перед операцией извлекался из консервирующего раствора с соблюдением правил асептики и антисептики и погружался на 1,5-2 часа в физиологический раствор с антибиотиком широкого спектра действия. Перед операцией амнион расправлялся на чашке Петри, слегка подсыхал, после чего легко выкраивался и моделировался (рис. 1), согласно индивидуальным особенностям пациента.

Рис. 1. Аллоамнион перед операцией

Техника операции (рис.2). Инфильтрационная анестезия проводилась 1% раствором лидокаина гидрохлорида с добавлением 0,1% адреналина гидрохлорида из расчета 1 капля на 10 мл анестетика с предварительной глубокой седацией. Для этой цели применяли внутривенное введение промедола 10-20мг, дормикума 1,5-5мг, иногда в сочетании с непрерывной инфузией дипривана 1-5 мг/кг/час. Поскольку потребность в анестетиках очень индивидуальна и колеблется в широких пределах, то препараты вводили небольшими дробными дозами до достижения требуемого эффекта.

Рис. 2. Схема нижней эстетической блафароамнионпластики.

1. Кожа.
2. Круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi).
3. Тарзорбитальная фасция (f. tarsoorbitalis).
4. Амнион.

Разрез кожи 1 проводился отступя от ресничного края вниз на 2-3 мм. Диссекция кожи производилась до проекции нижнего края глазницы. Круговая мышца 2 рассекалась углообразным разрезом вдоль и ниже ресничного края, а затем тупо отслаивалась до нижнего края глазницы. При этом обнажалась тарзоорбитальная фасция 3 с выбухающими под ней пакетами жировых грыж. После удаления избытков жировых грыж на зоны вскрытия тарзоорбитальной фасции укладывался трансплантант аллоамниона 4 (рис. 3), который не фиксировался к подлежащим тканям шовным материалом. Размеры трансплантанта подбирались индивидуально в зависимости от антропометрических данных пациента и определялись следующими границами:

• Медиально — внутренний угол подресничного разреза.
• Латерально — наружный угол подресничного разреза.
• Сверху — верхний край подресничного разреза.
• Снизу — нижний край орбиты.

Рис. 3. Укладывание амниона на тарзоорбитальную фасцию.

В начале освоения методики амнион фиксировали к тарзоорбитальной фасции кетгутом № 5/0. Но, как мы заметили, высушенная тонкая пластинка амниона быстро и плотно прилипает к влажной поверхности тарзоорбитальной фасции и дополнительной фиксации не требует. Нижнелатеральная часть выделенной круговой мышцы глаза дублировалась полигликолидным швом № 3/0 при сшивании ее в области латерального угла (рис. 4).

Рис. 4. Дублирование круговой мышцы глаза.

Иссекались избытки кожи (рис.5). На кожу накладывались обвивные швы шелком № 5/0 или внутрикожные полиамидом № 6/0. Качество рубца не зависело от вида шовного материала и способа наложения шва, и в отдаленном послеоперационном периоде рубец был одинаково тонким и малозаметным.

Рис. 5. Иссечение избытков кожи.

Результаты и обсуждение.

Ранний послеоперационный период у всех пациентов протекал без видимых осложнений. Местная реакция со стороны тканей нижнего века пациентов была очень умеренной и примерно соответствовала реакции тканей в послеоперационном периоде при нижней блефаропластике без использования амниона. Не отмечено аллергических, воспалительных местных реакций, тенденций к отторжению трансплантанта.

Сроки наблюдения пациентов до 1 года. При этом сформирован стойкий косметический эффект: отсутствие рецидивов грыж, явления ревитализации кожи (рис. 6).

Рис.6 Пациент Б. Квадрилатеральная блефаропластика с применением амниона до операции (слева), 1год после (справа).

Зрительные функции у 10 пациентов (18,9 %) с одномоментной круговой подтяжкой лица в раннем послеоперационном периоде незначительно ухудшались, что обусловлено травматичностью методики, нарушением иннервации, лимфо- и кровоснабжения век, лица. Восстановление остроты зрения наблюдалось в среднем к исходу двух месяцев после проведенной методики. У остальных 43 пациентов (81,1 %) зрительные функции не страдали. Однако большинством из них отмечено повышение яркости, контрастности изображения, улучшение четкости восприятия через 1,5-2 месяца после операции, что, по-видимому, объясняется биостимулирующим эффектом аллотрансплантации амниотической оболочки.

Выводы.

Таким образом, полученные клинико-функциональные результаты свидетельствует о том, что применение аллоамниона при нижней блефаропластике создает дополнительный барьер для рецидива орбитальных грыж, препятствует сокращению тарзоорбитальной фасции, что предупреждает смещение нижнего века вниз. В сочетании с дублированием нижнелатеральной части круговой мышцы глаза способствует оптимальному моделированию подглазничного рельефа. Отмечен эффект ревитализации кожи нижних век, поскольку аллоамнион выступает и как препарат тканевой терапии, помещенный непосредственно в зону интереса. Эти же качества амниона способствуют образованию малозаметного рубца. Метод является простым и доступным. Отсутствие реакции отторжения и типичное течение послеоперационного периода позволяет более широко применять данный способ. Констатировано улучшение зрительных функций в виде усиления яркости изображения, повышения остроты зрения в раннем послеоперационном периоде, что, по нашему мнению, связано с биостимулирующим действием аллоамниона.

Литература.

• Fante, R.G. Senile enophtalmia and herniated lower eyelid fat / R.G.Fante // Plastic and Reconstructive Surgery 1988; 102(3):917-918.
• Швырев, С.П. Некоторые аспекты хирургического омоложения окологлазничной области / С.П.Швырев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-2000.- № 1- С.16-25.
• Обрубов, С.А., Виссарионов, В.А. Эстетическая блефаропластика / С.А.Обрубов, В.А.Виссарионов. - М.: Медицина,2006.- 200 с.
• McKinney, P., Zukowski, M.I. The fourth option: a novel approach to lower blepharoplasty /P. McKinney, M.I. Zukowski // Aesthetic end Plastic Surgery 1991; 15: 293 – 296
• Фришберг, И.А. Эстетичнская хирургия лица / И.А.Фришберг. - М.; ИКЦ «Академкнига», 2005. -276 с.
• Горлина, И.К. Закрытие дефектов слизистых оболочек и кожи фрагментами амниотической оболочки /И.К.Горлина // Вестник оториноларингологии, -2000.- N 6- С. 59