Некоторые особенности выбора аллохрящевого трансплантанта и способа его фиксации при коррекции седловидной деформации носа

Ишмаметьев Игорь Леонтьевич, к.м.н.,Ишмаметьев Илья Игоревич,
Старостина Виктория Викторовна, Жаров Виктор Владимирович,
д.м.н., Перевозчиков Петр Арсентьевич, к.м.н., Точилова Елена Робертовна

ООО «Пластика», г. Ижевск

Опубликовано:
Журнал «Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» № 4, c. 34, 2009 год.

Некоторые особенности выбора аллохрящевого трансплантанта и способа его фиксации при коррекции седловидной деформации носа.pdf

Правильный выбор аллохрящевого трансплантанта при ринопластике является залогом предупреждения его послеоперационных деформаций.

Цель работы — изучение природы внутренних напряжений в реберных аллохрящах различного уровня.

Материалы и методы.
Сделаны поперечные срезы ΙΙ и VIII ребер одного донора, фиксированы 10% раствором формалина, декальцинированы, окрашены гематоксилин – эозином. Сравнение микрофотограмм позволяет сделать выводо высокой степени готовности к искривлению трансплантанта, приготовленного из хряща VIII ребра.

В работе подробно описано значение моделирования «L» - формы и зон фиксации аллотрансплантанта. Хрящи нижних ребер более подвержены искривлению, так как их коллагеновые волокна имеют более организованную структуру, что заставляет их стремиться к ее сохранению после формирования трансплантанта. При ринопластике же аутохрящом в качестве донорских, как правило, бывают только нижние ребра. Исходя же из вышесказанного, это никак не является преимуществом аутопластики. Аллохрящ ΙΙ – IV ребер всегда позволяет создать целостную «L» - форму, что обеспечивает надежную фиксацию трансплантанта как в краниальном, так и в каудальном отделах.

Используя аллохрящи ΙΙ – IV ребер, которые не имеют четко организованной структуры, а, значит, не обладают высокой степенью памяти формы, можно быть уверенным в сохранности формы трасплантанта, заданной ему при моделировании.

Введение.

При операциях по поводу седловидной деформации носа с использованием реберного аллохрящевого трансплантанта важным моментом является выбор последнего. От того, как это будет сделано, зависит количество и тяжесть различных послеоперационных осложнений, в том числе и его искривление [1].Это осложнение связано со «структурной памятью» коллагеновых волокон реберного хряща.Чем выше порядковый номер реберного хряща, или, вернее чем ниже его расположение на грудной клетке, тем хрящ изначально более искривлен (рис.1).

Рис.1. Реберные аллохрящи

1. Хрящ ΙΙ ребра.
2. Хряш IV ребра.
3. Хрящ VIII ребра

И, хотя он подкупает своими размерами, такой хрящ, благодаря памяти формы (явление возврата к первоначальной форме) после формирования чаще всего искривляется или скручивается вдоль своей длинной оси. Хорошо, если это произошло до наложения гипсовой повязки и есть возможность заменить его, что называется, на операционном столе. Гораздо хуже, когда это происходит в более поздние сроки, и только как реоперацией исправить ошибку невозможно. Поэтому для ринопластики мы используем хрящи ΙΙ-ΙΙΙ-IV ребер, которые имеют минимальные искривления во всех плоскостях.

Иное мнение на выбор реберного аллохрящевого трансплантанта излагает Фришберг И.А. в своей монографии «Эстетическая хиругия лица» М.: ИКЦ «Академкнига», 2005. Приводим его цитату полностью: «Изгибы хрящевого вкладыша в значительной степени зависят от внутренних напряжений в хрящевой ткани, вследствие этого моделирование следует проводить в наиболее прямой части реберного хряща. Это становится возможным для хрящей средних и нижних ребер, что позволяет создавать единый имплант на всю длину спинки носа». Глава XXV страница 236.

С целью изучения природы «внутренних напряжений в хрящевой ткани», которая зависит от количества и направления коллагеновых волокон хрящевого матрикса, иначе говоря арматуры, нами проделана следующая работа.

Материалы и методы.

Были взяты аллохрящи ребер различного уровня одного донора, сделаны поперечные срезы ΙΙ и VIII ребер, фиксированы 10% раствором формалина, декальцинированы, окрашены гематоксилин – эозином. Микрофотограммы препаратов аллохрящей представлены на рисунках 2 и 3.

Рис.2 Хрящ VIII ребра: окраска гематоксилин — эозином, х400

В препарате видно параллельное расположение коллагеновых волокон как в надхрящнице, так и в самом матриксе реберного хряща. Фибробласты ориентированы параллельно продольной оси хряща. Та же тенденция и у хондробластов (рис.2).

Рис.3 Хрящ ΙΙ ребра: окраска гематоксилин-эозином, х400

Надхрящница несколько толще, чем у хряща VIII ребра. Фибробласты надхрящницы более крупные и ядра их не так правильно ориентированы направлению оси, чем у хряща VIII ребра. Коллагеновые волокна надхрящницы более хаотичны, менее параллельны. Та же тенденция и с хондробластами. Хондробластов по поверхностным слоям ΙΙ ребра несколько больше по количеству, они более мелкие, чем у VIII ребра, менее правильно ориентированы. Хрящевой матрикс с большим количеством коллагеновых волокон (рис.3).

Техника операции.
Инфильтрационная анестезия проводилась 1% раствором лидокаина гидрохлорида с добавлением 0,1% адреналина гидрохлорида из расчета 1 капля на 10 мл анестетика с предварительной глубокой седацией. Для этой цели применяли внутривенное введение промедола 10-20мг, дормикума 1,5-5мг, в сочетании с непрерывной инфузией дипривана 1-5 мг/кг/час. Поскольку потребность в анестетиках очень индивидуальна и колеблется в широких пределах, то препараты вводили небольшими дробными дозами до достижения требуемого эффекта.

В зависимости от необходимости одномоментной коррекции формы кончика носа производились передние, средние или задние эндоназальные разрезы [2]. Отслаивалась кожа кончика и спинки носа. Надкостница отслаивалась по всей повехности костной пирамиды носа. По показаниям проводилась остеотомия.

Моделирование трансплантанта.
Из аллохряща, консервированного в растворе «Биопласт» [3], скальпелем моделировался трансплантант в виде латинской буквы «L» так, чтобы перихондрий был полностью удален. Аллохрящ при этом не должен был иметь ни очагов размягчения, ни очагов окостенения или кальцификации.

Для удобства изложения, мы решили дать названия различным отделам конструкции модели трансплантанта (рис.4).Так, каудальная часть аллохрящевого трансплантанта была представлена «вертикальной пластинкой», которая выполняет роль стропилки, т.е. является опорой для кончика носа. Размеры «вертикальной пластинки» трансплантанта варьировали в зависимости от состояния передневерхнего края четырехугольного хряща пациента, продолжением которого предполагалось ей быть. При этом, верхний край ее был ниже на 2 - 3 мм поверхности «массивного длинника», образуя «ступеньку», над которой сшивались арки нижнелатеральных хрящей. Горизонтальная часть - «массивный длинник» - является восстановителем объема и контуров спинки носа.

Рис.4 Аллохрящевой трансплантант после моделирования.

1. «Вертикальная пластинка»
2. «Ступенька»
3. «Массивный длинник»

Трасплантант размещался на спинке носа под надкостницей своим «массивным длинником», а короткая, плоская перпендикулярная часть его располагалась спереди каудальной части четырехугольного хряща между медиальными ножками нижних латеральных хрящей, которые сшивались нитями 4/0 капрон как раз над заниженной частью «вертикальной пластинки» смоделированного аллохряща и спереди нее. Это - зона каудальной фиксации. Краниальной зоной фиксации является надкостница, под которой находится верхняя часть «массивного длинника» аллохряща.

Рис.5 Схема фиксации аллохрящевого трансплантанта при ринопластике.

1. Кожа.
2. Поверхностный мышечно- апоневротический слой лица.
3. Надкостница.
4. Носовая ость.
5. Верхний и нижний боковые хрящи.
6. Четырехугольный хрящ.
7. Аллохрящевой трансплантант.
8. Фиксационные швы.

Наложение стрип-наклеек и формирующей гипсовой повязки на 14 дней обеспечивает стабилизацию аллохрящевого трансплантанта.

Результаты и обсуждение.

Микрофотограммы гистологических препаратов аллохрящевых трансплантантов достаточно красноречивы. Так хрящ VIII ребра (рис.2) напоминает спил дерева с его кольцевидным рисунком. Параллельное расположение коллагеновых волокон и параллельная ориентированность продольной оси хряща хондробластов позволяет сохранять память формы, что для выполнения нашей задачи не является желательным.Это и объясняет сохранение искривленной формы, а значит и высокую степень готовности к искривлению трансплантанта, приготовленного из хряща VIII ребра. Тогда как хрящ ΙΙ ребра (рис.3) не имеет такой четкой текстуры и некоторая хаотичность расположения коллагеновых волокон и хондробластов позволяет трансплантанту сохранять заданную ему форму.

Размеры хрящей ΙΙ - IV ребер всегда позволяют смоделировать монолитную «L» - образную конструкцию.

На рис. 5 представлена схема фиксации аллохрящевого трансплантанта. «Вертикальная пластинка» этой конструкции выполняет роль стропилки, которая, располагаясь между медиальными ножками нижнелатеральных хрящей и сшитых капроном 4/0, создает фиксацию и опору в каудальном отделе носа. «Массивный длинник» восстанавливает объем и форму спинки носа. Верхняя часть его располагается под надкостницей, которая после рубцевания надежно фиксирует аллотрансплантант в краниальном отделе.

О приживляемости аллохряща можно говорить лишь условно. Такой же смысл можно вкладывать в это понятие, говоря о «приживляемости» силиконовых имплантов, применяемых для объемной и контурной пластики. Аллохрящ не прорастает сосудами. Если он замещается рубцовой тканью, то это происходит после его рассасывания, что обязательно связано с уменьшением объема и возникновением новых деформаций спинки носа[4]. Вокруг него формируется фиброзная или рубцовая капсула, что мы и наблюдаем при реоперациях по поводу несостоятельности аллохрящевого трансплантанта. При этом краниальная его часть прижата надкостницей к пирамиде носа так, что пальпаторно определяется как единое целое последней.

Клинический пример.
Пациент М., 23 лет. Диагноз: седловидная деформация носа. Из анамнеза: в семнадатилетнем возрасте получил травму носа в драке. Ранее за медицинской помощью не обращался.

Пациенту выполнена пластика спинки носа реберным (ΙΙ) аллохрящом , консервированным в растворе «Биопласт». Одновременно произведена двусторонняя боковая остеотомия (рис.6).

Рис.6. Пациент М.23 лет до (а,в,д,ж,и,л) и через 2 месяца после операции (б,г,е,з,к,м).

Выводы.

Выбор аллохряща при ринопластике играет значительную роль в профилактике послеоперационных осложнений. Хрящи нижних ребер более подвержены искривлению, так как их коллагеновые волокна имеют более организованную структуру, что заставляет их стремиться к ее сохранению после формирования трансплантанта. При ринопластике же аутохрящом в качестве донорских как правило бывают только нижние ребра. Исходя же из вышесказанного, это никак не является преимуществом аутопластики. Напротив, используя аллохрящ ΙΙ – IV ребер, который не имеет четко организованной структуры, а, значит, не обладает высокой степенью памяти формы, можно быть уверенным в сохранности формы трасплантанта, заданной ему при моделировании.

Размеры аллохряща ΙΙ – IV ребер всегда позволяют создать целостную «L» - форму, что обеспечивает надежную фиксацию трансплантанта как в краниальном, так и в каудальном отделах.

Таким образом, выбирая для ринопластики реберный аллохрящ ΙΙ – IV ребер , консервированный в растворе «Биопласт», мы обеспечиваем прогнозируемый удовлетворительный результат.

Литература.

• Липский К.Б.Комментарий к статье И.Л.Ишмаметьева и соавторов/К.Б. Липский//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2008. - № 1. – С.46 – 47.
• Фришберг И.А. Косметические операции на лице.- М.: Медицина, 1984, 208с
• Ишмаметьев И.Л., Ишмаметьев И.И.,Жаров В.В.,Точилова Е.Р.,Старостина В.В. Опыт использования для ринопластики реберного аллохряща, консервированного в растворе «Биопласт»/ И.Л.Ишмаметьев и соавт.//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2008. - № 1. – С.40 – 45.
• Змазова В.Г. Аллопластика реберным хрящом при западении спинки носа. – в кн: Патогенез, лечение и профилактика косметических заболеваний и недостатков / В.Г. Змазоваи др. – М.: Медицина, 1982. – С. 128-130.