Применение аллотрансплантанта твердой мозговой оболочки для хирургического устранения и профилактики неровностей спинки носа

ДАННАЯ ИНФОРМАЦИЯ НОСИТ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ИНФОРМАЦИОННЫЙ ХАРАКТЕР И НИ ПРИ КАКИХ УСЛОВИЯХ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПУБЛИЧНОЙ ОФЕРТОЙ

Ишмаметьев Игорь Леонтьевич, к.м.н.,Ишмаметьев Илья Игоревич,
Старостина Виктория Викторовна, Жаров Виктор Владимирович,
д.м.н., Перевозчиков Петр Арсентьевич, к.м.н., Точилова Елена Робертовна

OOO «Пластика», г. Ижевск

Опубликовано:
Журнал «Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» № 1, c. 23, 2010 год.

Применение аллотрансплантанта твердой мозговой оболочки для хирургического устранения и профилактики неровностей спинки носа.pdf

 

Необходимость использования различных трансплантантов при пластике носа — факт общепризнанный.

Цель работы — освоение применения аллотрансплантанта твердой мозговой оболочки для хирургического устранения и профилактики неровностей спинки носа.

Материалы и методы.

Разработана методика устранения деформаций и неровностей в области спинки носа с помощью аллотрансплантанта твердой мозговой оболочки. Предложен оригинальный лапчатый пинцет для мягких трансплантантов спинки носа.

Твердая мозговая оболочка эластична, следовательно, трансплантат из нее обладает хорошими покровными свойствами, интимно прилегает к подлежащим тканям реципиента. Наличие эластических волокон в твердой мозговой оболочке повышает такие свойства трансплантата как его гибкость, пластичность, он легко моделируется, тем не менее, он достаточно плотен и легко имплантируется, хорошо укладывается на подготовленное ложе. В силу достаточной толщины (от 0,7 до 1мм) твердая мозговая оболочка может быть хорошим материалом для контурной пластики при ступенеобразной деформации спинки носа.

Использование твердой мозговой оболочки для коррекции деформаций и неровностей в области спинки носа может позволить избежать послеоперационных осложнений, связанных с нарушением контуров спинки носа.

Применение аллотрансплантанта твердой мозговой оболочки для хирургического устранения и профилактики неровностей спинки носа.

Ключевые слова: аллотрансплантант, твердая мозговая оболочка, ринопластика, спинка носа, пинцет лапчатый.

Введение.

Контурная пластика играет решающую роль в получении эстетического результата при пластике спинки носа.

Мировая статистика показывает, что от 5 до 7 % пациентов нуждаются в ревизионной ринопластике [1].

Деформации носа, возникающие после хирургического вмешательства и требующие вторичной коррекции, встречаются с частотой от 5% в руках наиболее опытных хирургов до 19% наблюдений [2, 3, 4,].

Одним из достаточно часто встречающихся осложнений после первичной ринопластики являются неровности спинки носа. Причинами этих неровностей могут быть последствия остеотомий, проецирование хрящей, экзостозы, сформировавшиеся на обрывках надкостницы. Важным хирургическим моментом является та особенность надкостницы, что она не только покрывает наружную поверхность кости, но и внедряется между костями. В связи с этим, во время отслойки в поднадкостничном плане (этого требуют определенные этапы ринопластики) в местах соединения костей и хрящей возможны разрывы надкостницы, что, в свою очередь, чревато развитием грануляций, неровностей, отражающихся на гладкости контура носа [5]. Введен термин ступенеобразная деформация скатов носовой пирамиды вместо описанной в литературе «инвертированной V – образной деформации» [6] . Маскировка ступенеобразной деформации предполагает как результат использования хрящевых, фасциальных и других трансплантантов в том числе и аллодерма [7], и даже викрила [8]. В ринопластике различные трансплантанты приходится использовать более чем в половине операций [9,10].

Материалы и методы.

Под нашим наблюдением находилось 48 пациентов с 2005 по 2008 год с деформациями спинки носа различной этиологии. Им произведена ринопластика с использованием аллогенной твердой мозговой оболочки (ТМО) для коррекции контуров спинки носа (заявка на изобретение № 2009107640 от 03.03.2009.). Для трансплантации нами предложен оригинальный лапчатый пинцет (регистрационный номер на полезную модель 2009119632 от 25.05.2009).

Твердая мозговая оболочка была получена в условиях прозектуры, промыта в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида, а затем консервирована в 0,2 % спиртовом растворе тимола. Предварительно проводились все необходимые лабораторные исследования для исключения инфекций, учитывались возраст и сопутствующие заболевания умершего. Забор, консервация и хранение осуществлялись структурным подразделением ГУЗ «Республиканской офтальмологической клинической больницы МЗ УР» — отделением «Биопласт», имеющим лицензию на данный вид деятельности.

Размеры трансплантата устанавливались индивидуально, в зависимости от антропометрических данных пациента и определялись следующими границами (рис. 1): краниально – верхняя граница отслойки надкостницы пирамидки носа (область глабеллы); каудально – середина хрящевой части спинки носа; латерально — вниз по скату спинки носа до его основания с каждой стороны.


Рис.1 ТМО выкроена соответственно индивидуальным размерам носа пациента.

После выкраивания твердая мозговая оболочка трансплантировалась специально разработанным для этого оригинальным лапчатым пинцетом (рис. 2,3).


Рис.2 Оригинальный лапчатый пинцет для мягких трансплантантов спинки носа (внешний вид).


Рис.3 Оригинальный лапчатый пинцет для мягких трансплантантов спинки носа (чертеж).

  1. щечки пинцета
  2. бранши пинцета
  3. прорези щечек

Во время выполнения ринопластики отслаивались кожа и надкостница спинки носа, производились остеотомия и обработка рашпилем неровностей спинки носа. По показаниям делалась коррекция кончика носа. С целью устранения неровностей спинки носа и их профилактики укладывался аллотрансплантант ТМО (рис. 4),


Рис. 4 Схема расположения ТМО на спинке носа.

  1. Кожа.
  2. Поверхностный мышечно-апоневротический слой.
  3. Аллотрансплантант твердой мозговой оболочки.
  4. Верхний латеральный хрящ.
  5. Нижние латеральные хрящи.
  6. Четырехугольный хрящ.
  7. Носовая ость.

выкроенный по размерам индивидуально, в зависимости от антропометрических данных пациента. Оригинальный лапчатый пинцет для мягких трансплантантов спинки носа использовался следующим образом. Разводились бранши 2 пинцета, между щечками 1 укладывался аллотрансплантант, бранши 2 смыкались, при этом ТМО была прочно зажата щечками 1 (рис. 3).


Рис.5 ТМО вводится через эндоназальный разрез с помощью оригинального пинцета.

Рабочий конец пинцета с аллотрансплантантом вводился в сформированный тоннель под кожей и надкостницей спинки носа до места перехода последней в глабеллу (рис.5). Дистальный край щечек 2 при этом должен был упираться в лобную кость. В проекции прорезей щечек 3 через все покровные ткани спинки носа вводилась инъекционная игла 23 G x 11/4″, которая пришпиливала аллотрансплантант к костной части спинки носа (рис. 6).


Рис. 6 ТМО пришпилена к костной части спинки носа инъекционной иглой.

После этого бранши 2 слегка разводились, пинцет извлекался, а аллотрансплантант оставался на спинке носа, фиксированный иглой 23 G x 11/4″ (рис. 7).


Рис. 7 ТМО уложена и расправлена на спинке носа.

Пальпаторно расправлялись мягкие ткани спинки носа, игла 23 G x 11/4″ извлекалась, при этом трансплантант оставался на спинке носа (рис. 8).


Рис. 8 Вид расположения ТМО на спинке носа

Отсутствие смещаемости, помещенной на спинку носа ТМО, позволяло обойтись без фиксирующих швов. Операция заканчивалась наложением стрип–наклеек и формирующей гипсовой повязки.

Результаты и обсуждение.

Так как настоящее исследование посвящено разработке способа хирургического устранения деформаций и неровностей в области спинки носа с помощью аллотрансплантата из твердой мозговой оболочки, мы решили себе позволить провести аналогию последней с фасциальными трансплантантами.

Использование аутотрансплантанта из височной фасции при неровностях спинки носа [11] связано с дополнительной травмой, каковой является операция забора трансплантанта, со всеми вытекающими из этого минусами.

Как известно [12,13], широкая фасция бедра представлена плотной соединительной тканью и состоит из коллагеновых волокон, имеющих одно направление, и небольшого количества фиброцитов. При имплантации консервированной широкой фасции бедра происходит постепенная резорбция и замещение ее новообразованной тканью. Архитектоника новообразованных волокон и формирующихся пучков повторяет таковую трансплантанта, так как лизируемые макрофагами коллагеновые фибриллы синхронно замещаются новообразованными [14] . Твердая мозговая оболочка [12,13] так же представлена плотной соединительной тканью, состоит из коллагеновых волокон и фиброцитов, однако, в отличие от широкой фасции, имеет в своем составе определенное количество эластических волокон, что и придает ей отличительные свойства, хотя процессы ее замещения при трансплантации аналогичны [14].

ТМО также широко используется в качестве аллопластического трансплантата при герниопластике [15], при склеропластике [16] , в челюстно-лицевой хирургии [17, 18], при хиругическом лечении заболеваний аорты и артерий [19], в пластической и реконструктивной хирургии [20]. ТМО более эластична, чем широкая фасция бедра, следовательно, трансплантат из нее обладает лучшими покровными свойствами, более интимно прилегая к подлежащим тканям реципиента. Тогда как широкая фасция бедра более «картонообразна», менее плотно прилегает к донорской поверхности, что не исключает образование пустот между трансплантируемой фасцией и поверхностью спинки носа, и в дальнейшем может привести к образованию неровностей спинки. ТМО же, благодаря своей пластичности, исключает образование пустот, полостей под трансплантатом, повышает прогнозируемость результата операции, уменьшает риск диспозиции трансплантата. Кроме всего вышесказанного ТМО, обладая достаточной толщиной (от 0,7 до 1 мм со свода черепа), служит хорошим материалом для контурной пластики спинки носа, т.е. выполняет роль филлера.

Наличие эластических волокон в ТМО повышают такие свойства трансплантата как его гибкость, пластичность, он легко моделируется, тем не менее, он достаточно плотен и легко имплантируется, хорошо укладывается на подготовленное ложе. В отличие от ТМО трансплантат из широкой фасции бедра более жесткий, что затрудняет его моделирование, имплантацию и повышает риск его смещения в послеоперационном периоде.

Нами было отмечено:

  • Легкость имплантации аллотрансплантанта ТМО.
  • Удобство в работе.
  • Отсутствие деформаций и ненужных складок аллотрансплантанта за счет удержания его щечками пинцета.
  • Топографическая точность фиксации трансплантанта за счет возможности пришпиливания его инъекционной иглой, введенной через прорези щечек пинцета.

Стойкий косметический эффект отмечен на протяжении 3 лет. В раннем послеоперационном периоде не отмечено реакций отторжения или вторичной инфекции. В отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось повторной деформации спинки носа, связанных с рассасыванием аллотрансплантанта или вследствие избыточного формирования грануляционного вала на его месте.

Приводим клининические наблюдения у пациентов, которым была произведена ринопластика с трансплантацией твердой мозговой оболочки.

Пример 1. Пациентка М., 22 лет (рис.9). Диагноз: Врожденная деформация носа — до (а,б,в,г,д,е). Произведена ринопластика с трансплантацией твердой мозговой оболочки на спинку носа — 1 год после (ж,з,и,к,л,м).


Рис. 9 Пациентка М. 22 лет до (а,б,в,г,д,е) и через 1 год после операции(ж,з,и,к,л,м).

Пример 2. Пациентка К., 26 лет (рис.10). Диагноз: Ступенеобразная деформация спинки носа — до (а,б,в,г,д,е). Произведена повторная ринопластика с трансплантацией твердой мозговой оболочки — 2 месяца после (ж,з,и,к,л,м).


Рис. 10. Пациентка К. 26 лет до (а,б,в,г,д,е) и 2 месяца после операции (ж,з,и,к,л,м).

Заключение.

Консервированная в растворе «Биопласт», аллогенная твердая мозговая оболочка предполагает как перекрытие неровностей спинки носа, так и заполнение углублений спинки носа, то есть служит и покровным трансплантантом и филлером одновременно.

Сформированный аллотрансплантант твердой мозговой оболочки исключает такое явление как миграция трансплантанта именно благодаря методике имплантации с помощью оригинального лапчатого пинцета для ринопластики и в силу заданных ему размеров, которые позволяют сами по себе служить распоркой во всех направлениях, учитывая компрессию гипсовой повязки после окончания операции.

Твердая мозговая оболочка более эластична, чем широкая фасция бедра, следовательно, трансплантат из нее обладает лучшими покровными свойствами, более интимно прилегает к подлежащим тканям реципиента. В силу достаточной толщины (от 0,7 до 1,0мм) ТМО может быть хорошим материалом для контурной пластики при ступенеобразной деформации спинки носа.

Используемый нами метод предупреждения и устранения неровностей спинки носа является одним из многих. Мы считаем, что он ни в коей мере не ставит под сомнение уже существующие, а дополняет обширнейший арсенал средств и способов, используемых для решения проблем такого сложного раздела эстетической хирургии, каковым является ринопластика.

Литература.

  • Пшениснов, К.П. Осложнения в эстетической хирургии носа и вторичная ринопластика / К.П. Пшениснов // Избранные вопросы пластической хирургии. – 2001. — Том 1. — № 6. — С. 24
  • Rees, T.D. Postoperative complications and considerations / T.D. Rees // Ed. Aesthetic Plastic Surgery. – Philadelphia: Saunders Co., 1980. – P. 337 – 386.
  • Parkes, M.L. Revision rhinoplasty/ M.L. Parkes, R. Kanodia, B.K. Machida // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. – 1992. – V. 118. – P. 695 – 701.
  • Dziewulski, P et al. A retrospective analysis of the results of 218 consecutive rhinoplasties / P. Dziewulski, D. Dujon, P. Spyriounis et al. // Br. J. Plast. Surg. – 1995. – V.48. — N.7. – P.451 – 454
  • Фришберг, И.А Эстетическая хирургия лица / И.А Фришберг. – М.: ИКЦ « Академкнига», 2005. — 276 с.: ил.
  • Белоусов, А.Е. Ступенеобразная деформация носовой пирамиды: норма или осложнение ринопластики ? /А.Е. Белоусов //Эстетическая медицина. — 2008. — Tом VIII. — № 1. — C.31-36.
  • Gryskievicz, J.M. The use of alloderm for the correction of nasal contour deformities / J.M. Gryskievicz, R.J. Rohrich, B.J. Reagan// Plast. Reconstr.Surg. — 2001. – Vol.107. — № 2. – P.561-570.
  • Gilmore, J. Use of vicryl mesh in prevention of postrhinoplasty dorsal irregularities / J. Gilmore // Ann. Plast. Surg. – 1989. Vol.22. — № 2. P.105 – 107.
  • Липский, К.Б., Фасциальные аллотрансплантаты при проблемных ситуациях в ринопластике / К.Б. Липский, А.Л. Истранов, М.Х. Нуралиев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2005. – № 3. – С. 81-82.
  • Миланов, Н.О. Использование фасциального аллотрансплантата в ринопластике / Н.О. Миланов, Р.Т. Адамян, К.Б. Липский и др. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2005. – № 2.– С. 25-30.
  • Baker, T.M. Temporalis fascia grafts in open secondary rhinoplasty/ T.M. Baker, E. Courtiss // Plast.Reconstr.Surg. – 1994. – V. 93. — №.4. – P. 802.
  • Хэм, А. Гистология / А. Хэм, Д. Кормак. – Пер. с англ., М. : «Мир», 1983. – Том 3. – 291с.: ил.
  • Афанасьев, Ю.И. Гистология / Ю.И. Афанасьев и др.. – М.: «Медицина», 1989. – 672 с. : ил.
  • Муслимов, С.А. Морфологические аспекты регенеративной хирургии / С.А. Муслимов. – Уфа: «Башкортостан», 2000. – 168с. : ил.
  • Хусаинов, Р. З. Герниопластика с применением твердой мозговой оболочки при больших вентральных грыжах / Р. З. Хусаинов // Медицинская наука — практике. – 1989. – C. 239-240.
  • Бушуева, Н. Н. Эффективность склеропластики консервированным аллотрансплантатом из твердой мозговой оболочки, предложенным МНТК «Микрохирургия глаза» / Н. Н. Бушуева // Материалы 2-го Международного симпозиума по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва. – 1991. – C. 47.
  • Колмогоров, С. Н. Аллотрансплантация твердой мозговой оболочки в челюстно-лицевой хирургии : дис. … канд. мед. наук / С. Н. Колмогоров – 1993.
  • Сысолятин, П. Г. Устранение дефектов и деформаций лица лиофилизированными аллотрансплантатами твердой мозговой оболочки / П. Г. Сысолятин // Материалы Омского гос. мед. ин-та им. М. И. Калинина. – 1992.
  • Аверьянов, М. Ю. Биотрансплантаты из твердой оболочки головного мозга при хирургическом лечении заболеваний аорты и артерий: aвтореф. дис. … канд. мед. наук/ М. Ю. Аверьянов – 1997.
  • Мансурова, З. Р. Пути повышения эффективности применения аллотрансплантатов из твердой мозговой оболочки в пластической и реконструктивной хирургии: дис. … канд. мед. наук / З. Р. Мансурова – 2003
 
Яндекс.Метрика